Comment fonctionne une surcomplémentaire santé ?

Je vais vous expliquer en détail le fonctionnement d’une surcomplémentaire santé. Que vous soyez salarié, travailleur indépendant ou simple particulier, comprendre cette couverture complémentaire vous sera très utile pour optimiser vos remboursements de frais médicaux. Allons-y étape par étape !

Définition : qu’est-ce qu’une surcomplémentaire santé ?

Commençons par définir ce qu’est une surcomplémentaire santé. Il s’agit d’un contrat d’assurance venant se surajouter à votre mutuelle santé principale. Son but est de compléter les remboursements déjà effectués par l’Assurance Maladie obligatoire et votre mutuelle de base. La surcomplémentaire constitue ainsi un troisième niveau de couverture.

En d’autres termes, une surcomplémentaire santé vise à réduire au maximum votre reste à charge après les interventions de l’Assurance Maladie et de votre mutuelle. Elle peut même aller jusqu’à couvrir l’intégralité de certains frais, vous évitant ainsi toute dépense supplémentaire.

Le fonctionnement en 3 niveaux

Avant d’entrer dans les détails, il est important de bien comprendre les différents niveaux de remboursement :

1. Niveau 1 : l’Assurance Maladie obligatoire. Comme son nom l’indique, il s’agit de la Sécurité sociale, qui prend en charge entre 70 et 100% des dépenses selon les actes et votre situation.
2. Niveau 2 : votre mutuelle santé de base. Qu’il s’agisse d’une mutuelle individuelle ou d’entreprise, elle vient compléter le remboursement de l’Assurance Maladie, généralement en prenant en charge le ticket modérateur restant.
3. Niveau 3 : la surcomplémentaire santé. Elle intervient en dernier pour couvrir le reste à charge subsistant après les deux premiers niveaux.

Pour illustrer ces trois niveaux, prenons l’exemple d’une paire de lunettes dont le prix s’élève à 500€ :

Grâce à la surcomplémentaire, vous n’avez donc plus rien à débourser pour vos lunettes. Intéressant, n’est-ce pas ? Mais quand souscrire ce type de contrat supplémentaire ?

Quand souscrire une surcomplémentaire santé ?

Une surcomplémentaire santé trouve son utilité dans deux principales situations :

1. Vos dépenses de santé sont élevées sur un poste spécifique. C’est généralement le cas pour :
   • Les soins dentaires : couronnes, prothèses, orthodontie, etc.
   • L’optique : lunettes, lentilles, opérations de la vue, etc.
   • L’audition : prothèses auditives, implants cochléaires, etc.
   • Les hospitalisations en chambre particulière, les interventions chirurgicales complexes, etc.
2. Votre mutuelle santé principale présente des lacunes. C’est par exemple souvent le cas des mutuelles d’entreprise obligatoires. Bien qu’elles offrent une couverture de base, les remboursements peuvent s’avérer insuffisants pour certains postes comme ceux cités précédemment.

Lorsque vous vous trouvez dans l’une de ces deux situations, souscrire une surcomplémentaire santé est à considérer. Voyons désormais plus en détail les garanties qu’elle peut vous apporter.

Les garanties couvertes par la surcomplémentaire santé

Si les surcomplémentaires santé partagent des caractéristiques communes, chaque contrat peut présenter des spécificités. En effet, vous aurez la possibilité de choisir les garanties sur lesquelles vous souhaitez être mieux remboursé. Voici un aperçu des principales d’entre elles :

• Optique : lunettes, lentilles de contact, chirurgie réfractive
• Dentaire : soins, prothèses dentaires, orthodontie
• Aides auditives : prothèses auditives, implants cochléaires
• Hospitalisation : forfait journalier, chambre particulière, lit d’accompagnant
• Médecines douces : ostéopathie, chiropractie, acupuncture, etc.
• Appareillages : prothèses, fauteuils roulants, accessoires médicaux
• Dépassements d’honoraires
• Cures thermales

Certaines surcomplémentaires se spécialisent sur un poste en particulier comme le dentaire, l’optique ou l’audition. D’autres offrent une couverture plus généraliste sur l’ensemble des garanties citées.

Pour bien choisir les garanties dont vous avez besoin, demandez-vous quels sont les soins qui vous coûtent le plus cher après le remboursement de votre mutuelle principale. Ce sera sur ces postes de dépenses que vous devrez orienter votre surcomplémentaire.

Comment se fait le remboursement ?

Arrivons désormais à la partie pratique : comment obtenir le remboursement de vos frais de santé par votre surcomplémentaire ? Contrairement à la mutuelle principale, il n’y a pas de système de tiers-payant ou de télétransmission pour ce troisième niveau de couverture.

Voici la procédure habituelle à suivre :

1. Vous réglez vos frais médicaux (consultations, soins, équipements, etc.) auprès du professionnel de santé.
2. Vous transmettez ensuite vos factures ou notes d’honoraires à votre Assurance Maladie pour obtenir leur part de remboursement.
3. Une fois le remboursement de l’Assurance Maladie effectué, vous envoyez le décompte ainsi que les mêmes factures à votre mutuelle principale, qui va alors vous rembourser son parte.
4. Enfin, vous rassemblez les deux décomptes (Assurance Maladie et mutuelle) ainsi que les factures, et vous les adressez à votre surcomplémentaire santé. C’est à ce stade que le reste à charge sera pris en charge.

Dans la plupart des cas, les surcomplémentaires vous rembourseront par virement bancaire quelques jours après réception de vos documents. Bien que la procédure puisse sembler un peu lourde au départ, elle devient vite un réflexe. Et le gain financier en vaut souvent la peine !

Comment déterminer son niveau de remboursement ?

L’un des principaux avantages d’une surcomplémentaire santé est de pouvoir choisir son niveau de remboursement sur chaque poste de garantie. En optique ou en dentaire par exemple, vous pourrez opter pour :

• Un remboursement à 100% du tarif de convention de la Sécurité sociale
• Un remboursement à 200% du tarif de convention
• Un remboursement à 300% du tarif de convention
• Ou même un remboursement à 500% selon les assureurs !

Plus votre niveau de remboursement sera élevé, plus le reste à charge sera faible, voire nul. Attention cependant, car une meilleure couverture impliquera également une cotisation mensuelle plus importante.

Pour vous aider à visualiser les différents niveaux, voici un exemple de remboursement pour une couronne dentaire dont le prix s’élève à 537,48€ selon la base de remboursement de la Sécurité sociale :

Comme vous pouvez le constater, le niveau de remboursement de votre surcomplémentaire a un impact décisif sur votre reste à charge final. C’est pour cette raison qu’il est essentiel de bien l’ajuster lors de la souscription en fonction de votre budget et de vos besoins.

Comment évaluer le coût d’une surcomplémentaire ?

Justement, parlons un peu du budget nécessaire. Car la grande question qui se pose souvent est : combien coûte une surcomplémentaire santé ? Plusieurs facteurs entrent en ligne de compte dans le calcul des tarifs :

• Vos garanties souhaitées : plus elles seront étendues, plus le montant de la cotisation sera élevé.
• Les niveaux de remboursement choisis : comme vu précédemment, un remboursement à 500% aura un coût bien supérieur à un remboursement à 100%.
• Votre situation familiale : une formule “couple” ou “famille” avec plusieurs bénéficiaires sera plus onéreuse qu’une formule individuelle.
• Votre âge et votre état de santé : certains organismes pratiquent la discrimination positive pour les jeunes et les personnes en bonne santé.
• Les éventuelles franchises : leur montant peut faire baisser le coût de la cotisation.

À titre indicatif, pour une personne célibataire de 35 ans en bonne santé et sans franchise, les tarifs moyens pour une surcomplémentaire se situent aux alentours de :

• 15 à 30€ par mois pour une spécialisation dentaire ou optique avec remboursement à 200%
• 30 à 60€ par mois pour une couverture généraliste avec remboursement à 200%
• 60 à 120€ par mois pour une couverture généraliste avec remboursement à 300%

Bien entendu, ces tarifs sont à considérer comme une base de réflexion. Le mieux reste de réaliser vos propres devis en fonction de vos critères personnels auprès des principaux assureurs proposant ce type de garanties comme les mutuelles, les assurances ou encore les institutions de prévoyance.

Le cas particulier des mutuelles d’entreprise

Avant de clore cet article, je souhaite aborder un aspect particulier : la situation des salariés dont l’employeur a mis en place une mutuelle d’entreprise obligatoire. Comme vous le savez peut-être, depuis 2016 et la loi de sécurisation de l’emploi, les entreprises du secteur privé sont dans l’obligation de proposer une complémentaire santé à tous leurs salariés.

Cependant, ces mutuelles dites “collectives” sont souvent assez basiques en matière de remboursements. C’est pourquoi de nombreux salariés optent pour l’ajout d’une surcomplémentaire auprès du même organisme gestionnaire ou ailleurs.

Dans ce cas de figure, deux options s’offrent à vous :

1. Souscrire la surcomplémentaire collective proposée par votre entreprise. Avantage : les démarches administratives sont simplifiées puisque c’est le même organisme qui gère les deux niveaux de garantie. Inconvénient : vous n’avez pas la main sur le choix des garanties, qui sont définies au niveau de l’entreprise.
2. Souscrire une surcomplémentaire individuelle